Diagnóstico clínico, electrocardiográfico y manejo terapéutico de los principales trastornos del ritmo que complican el infarto miocárdico agudo (l.M.A.)
Se acepta que los pacientes con infarto miocárdico agudo lMA) presentan uno o varios trastornos del ritmo o de la conducción durante la evolución de su cuadro clínico. Por lo tanto, las arritmias son las complicaciones más frecuentes (90%) y de su conocimiento y manejo terapéutico, depende en gran parte, la supervivencia del enfermo.
El tejido excito-conductor cardíaco (Nódulo Sinusal. Tractos internodales Auriculares. Nódulo AV. Tronco Común Hissiano. Ramas Hissianas. Ramas Fasciculares. Fibras de Purkinge) poseen células aisladas que en determinados momentos pueden ejercer su función AUTOMATICA, descargando un estimulo eléctrico, independiente de la frecuencia del Nódulo Sinusal y convirtiéndose así, en marcapa-sos ectópícos.
El estímulo generado en el Nódulo Sinusal, es conducido de su lugar de origen al resto del miocardio, gracias a su propiedad CONDUCTORA, para que finalmente las células estimuladas respondan, ejerciéndose entonces su función EXCITABLE.
Las arritmias se generan o bien por alteración individual de cada una de estas funciones, o bien por modificaciones mixtas de las mismas. El mecanismo que las genera, bien puede perpetuarlas individual o mixtamente.
Del conocimiento de estos fenómenos electrofisiológicos, depende su clasificación. Aunque no existe ninguna universalmente aceptada, pienso que didácticamente pueda hablarse de:
I- TAQUIARRITMIAS
a. Taquicardia Sinusal
b. Taquicardia Auricular Paroxística o no)
c. Flutter Auricular
d. Fibrilación Auricular
e. Taquicardia Ventricular
f. Flutter Ventricular g. Fibrilación Ventricular
II. BRADIARRITMIAS
a. Bradicardia Sinusal
b. Paro Sinusal
c. Bloqueo Seno-Auricular
d. Bloqueo Auriculo-ventricular
III. EXTRASISTOLES
a. Auriculares
b. Del Empalme
c. Ventriculares
Por resultar demasiado extenso el tema, en esta primera publicación, expondré los criterios, diagnósticos y las pautas te-rapéuticas de los trastornos del ritmo; y en la próxima, consideraré lo concerniente a las Bra-diarritmias y las extrasístoles.
la. Taquicardia Sinusal
Ocurre cuando se presenta un aumento en la función automática del Nódu-lo Sinusal y empieza a lan-zar estímulos eléctricos con frecuencia oscilante entre 110 y 150 por minu- to.
Cuadro Clínico
Usualmente pasa inadvertida.
En ocasiones originan palpitaciones acompañadas de sudo-ración y ansiedad. Los ruídos cardíacos son rítmicos y la frecuencia apexiana es sincrónica con la palpación radial. Pueden auscultarse fenómenos soplantes anorgánicos pulmonares, originados por la misma.
Electrocardiograma
a. Registro de Ondas P regulares, de igual morfología y con frecuencia que oscila entre 110 a 150 por minuto.
b. Ondas P positivas en DI. Dll. Dlll. Vf y negativas en VR.
c. Espacios PR cortos pero de regular duración.
d. Complejos QRS regulares y con duración inferior a 0.06».
Tratamiento
Sólo se trata cuando origina síntomas. La mayoría de las veces, la pauta terapéutica estará orientada a tratar el factor desencadenante; hacer descender la fiebre o disminuir la aprensión inherente al I.M.A.
l,b. Taquicardia Auricular
Se presenta en el 2% de ¡os I.M.A., sobre todo en aquellos que hacen extensiones auriculares. Ocurre cuando se origina un movimiento circular, por dos vías alternas nodales que originan estímulos auriculares que usualmente oscilan entre 150 a 250 por minuto.
Cuadro Clínico
A menudo el paciente solo experimenta palpitaciones y vagas molestias precordiales, aunadas al cuadro clínico del I.M.A. La auscultación apexiana es sincrónica con la palpación radial, con frecuencias promedio de 200 por minuto. Los ruídos cardíacos, conservan sus cualidades auditivas, pues no se modifican de latido a latido.
Electrocardiograma
a. La mayoría de las veces, es de tipo paroxístico, es decir, empieza y termina súbitamente.
b. La morfología de las Ondas P, cuando son visibles, son diferentes a las P sinusales.
c. A mayor frecuencia de descarga, se presenta el fenómeno de «enmascaramiento» de la P ecfópica en laT.
d. El QRS es generalmente normal, aunque a veces, por una disminución de la conductibilidad de la rama derecha Hissiana, se aberra y se ensancha.
Tratamiento
Deben intentarse las maniobras vagales.
Si la Taquicardia, agrava el cuadro clínico del IMA, en el sentido de aumentar el Angor o el médico encuentra signos premonitorios de insuficiencia cardíaca, Isquemia Cerebral o Shock, deberá hacerse Cardio-versión con descarga de 200 W/seg.
Si no existen dichas complicaciones y la frecuencia cardíaca es menor de 200 por minuto, se intentará una Impregnación Digitálica, con dosis usualmente promedias del 50% de las tradicionales, alternándolas con las maniobras vagales (0,25 mgr de Digoxina cada 6 horas, hasta completar 1 mgr.)
l.c. Flutter Auricular
Su incidencia es de un 0.5% como complicación de la enfermedad Obstructiva Coronaria Aguda. Lewis preconizó la teoría del «movimiento circular», para explicar tanto la fibrilación como el Flutter. Mediante ella, explica que una «onda madre» se formaría a expensas de unas «ondas hijas», al encontrar un obstáculo en su curso. La diferencia en las frecuencias de descarga, determinarían la presencia del Flutter o la Fibrilación.
Roberg fundamentó, la teoría del «Foco Ectópico» mediante la cual, explicó que por su presencia y dependiendo de la frecuencia con que entra a competir con el marcapaso Sinusal, se obtiene la existencia de una u otra arritmia.
Cuadro Clínico
Como en todas las taquiarritmias, el único síntoma predominante del Flutter que complica un IMA, puede ser el de palpitaciones rítmicas. El hallazgo exploratorio, más significativo está dado por la presencia de la onda «a» en el pulso yugular. A la Auscultación los ruídos cardíacos, conservan su sincronismo respecto a la palpación de los pulsos radiales.
Electrocardiograma
a. Ausencia de Ondas P y reemplazo de éstas por las ondas «f», que tienen morfología idéntica entre ellas, sin línea isoeléctrica entre las mismas.
b. Frecuencia de ondas «f» alrededor de 300 por minuto.
c. Los complejos ventriculares, son generalmente regulares con un espacio FR usualmente invariable.
d. La respuesta ventricular, necesariamente depende de la refractariedad del Nódulo A.V. por lo cual, siempre existirá un bloqueo AV del tipo 2x1 o 3x1.
Tratamiento
Los digitálicos de rápida acción (Diogoxina. Beta Metil Digoxina), constituyen el tratamiento electivo, puesto que convierten el Flutter en Fibrilación, cuadro éste, que finalmente cede. Por la evolución paralela del IMA, deben administrarse dosis de Impregnación de solo un 50% de las tradicionales, para evitar que se generen arritmias más complejas, que compliquen la evolución del cuadro isquémico.
Si aparecen signos premonitorios de insuficiencia cardíaca, de isquemia cerebral o si se acentúa el cuadro anginoso, deberá intentarse la Cardioversión con 100 W/seg de descarga, teniendo en cuenta que éste es el trastorno del ritmo, que más fácilmente cede a este procedimiento.
l.d. Fibrilación Auricular
Tanto la incidencia en la enfermedad obstructiva Coronaria Aguda, como los mecanismos electrofisiológicos que la explican, son semejantes a los descritos en el Flutter Auricular. Sin embargo, para la Fibrilación, desde épocas recientes, algunos grupos de trabajo aceptan lo preconizado por el Doctor Schamroth, en el sentido de afirmar que tanto en esta arritmia como en la Fibrilación Ventricular, lo que ocurre, es que el músculo cardíaco sarcomérico se comporta como una especie de tejido aislado (en islotes) con diferentes niveles de refracteriedad, exitabilidad y conductibilidad, caos funcional, que explicaría el caos clínico, que en las mismas se encuentra.
Cuadro Clínico
Como en todos los ritmos rápidos, las manifestaciones clínicas dependen de dos hechos; a.La respuesta ventricular que presente y b.- El estado funcional de la fibra ventricular.
Los síntomas están dominados por la presencia de palpitaciones referidas como irregulares, y precordialgias atípicas, acompañadas de disnea progresiva.
A la exploración hay una ausencia de la onda «a» del pulso yugular. La intensidad de los ruídos cardíacos, es de tipo muíante, es decir, unas veces, el primer ruído es más intenso en los focos de exploración apexianos, y otras, en los de la base. Existe un verdadero caos, auscultatorio. Auscultando y palpando a la vez, el pulso radial, se encuentra a éste, de tipo «deficitario», debido a que la mayoría de los estímulos auriculares se abortan en el Nodulo Auriculo-ventricular, y solo algunos de ellos, logran capturar irregular•nente a los ventrículos.
Electrocardiograma
a. Ausencia completa de ondas P, y reemplazo de éstas por las ondas «f»,de morfología diferente entre ellas mismas y sin línea isoeléctrica definida entre los espacios «F». «F».
b. La frecuencia de las ondas F oscila alrededor de 450 a 500 por minuto.
c. Los complejos ventriculares (espacios R.R.), son irregulares, con frecuencias inferiores a los complejos auriculares (espacios F.F).
d. La respuesta ventricular, que repito, no «e solo es menor que la estimulación auricular, sino también IRREGULAR, depende del grado de funcionamientodel NóduloA.V. La Fibrilación Auricular, no tratada, usualmente da respuestas ventriculares rápidas. La tratada, por ir lentificando la conductibilidad del Nodo, la va disminuyendo.
Tratamiento
Durante el IMA, el peligro es que originen una respuesta ventricular acelerada lo que causaría no solo un aumento en el consumo de oxígeno, sino también una disminución del gasto cardíaco, situaciones éstas que incrementarían la isquemia.
Por lo anterior, deben tenerse en mente, los mismos criterios terapéuticos expuestos, en el tratamiento del Flutter Auricular, en cuanto al uso de la Digital, cuando no revierta, puede intentarse la Cardioversión Eléctrica con descargas de 100 Wtts, obteniéndose una reversibilidad a ritmo sinusal en el 90% de los casos. La asociación de Digital con los Betabloqueadores, para tratar de disminuir la respuesta ventricular, la contraindican,, los riesgos que los últimos tienen, en las fases precoces de la enfermedad obstructiva coronaria aguda.
I.e. Taquicardia Ventricular
Esta arritmia, ocurre generalmente en presencia de enfermedad miocárdica severa. En el 60% de los casos, complica la historia natural del I.M.A. y muchas veces su persistencia y su irreversibilidad a la terapia instaurada, obliga al médico a pensar en la posibilidad clínica de un aneurisma ventricularpost-infarto.
En su mecanismo de producción, se invocan: a.- Fenómenos de macro y microentrada que ocurren alrededor del tejido isquémico. b. Aumento de las funciones automáticas de los microfocos ectópicos, que empiezan a mandar estímulos con mayor frecuencia y c. La existencia de un foco parasistólico, acompañado de unbloqueo de salida.
Cuadro Clínico
Los síntomas son los mismos que se presentan en las arritmias de frecuencia rápida, pero un poco más severos que los descritos en las arritmias supra-ventriculares, puesto que en éstas, los trastornos hemodinámicos, son más acentuados. Se asocia con frecuencia a cuadros de síncope, colapso generalizado y shock.
Electrocardiograma
a. La respuesta de la frecuencia ventricular es más o menos regular con un promedio de 150a 250 por minuto.
b. Los complejos QRS generalmente se encuentran anchos y aberrados (QRS mayor de 0.12»).
c. La morfología dominante en los complejos QRS, es semejante a las imágenes observadas en las extrasístoles ventriculares, originadas en el para septum o la cara anterior del ventrículo izquierdo.
d. Casi siempre se acompaña de una disociación auriculoventricular, en el sentido de que las contracciones auriculares son más lentas que las homónimas ventriculares.
Tratamiento
El de elección es la LIDOCAINA ya que es efectiva, actúa rápidamente y de fácil manejo. Se administra en dosis iniciales de 1 a 2 mgr. por kilogramo de peso y posteriormente a 375 cc. de Dextrosa al 5% en A.D., se le agregan 125 cc. de Xilocaína al 2% sin epinefrina (Xilocaína Cardiológica), administrándola así:
60 microgotas ó 20 gotas lo que es igual a 5 mgr. por minuto. 48 microgotas ó 16 gotas lo que es igual 4 mgr. por minuto. 36 microgotas ó 12 gotas lo que es igual a 3 mgr. por minuto. 24 microgotas u 8 gotas lo que es igual a 2 mgr. por minuto. 12 microgotas ó 4 gotas lo que es igual a 1 mgr. por minuto. Debe empezarse con 5 mgr. y cada 15 minutos ir disminuyéndose 1 mgr. hasta abolir, si se puede la arritmia.
Existen otras posibilidades terapéuticas, que serán analizadas más adelante, como son, el uso de la Procainamida, la Difenil Hidantoina y los Betabloqueadores, cuando resulta irreversible a la terapia Lidocaínica, y no hay severo compromiso hemodinámico.
Si la respuesta medicamentosa, no es la adecuada y el compromiso hemodinámico se acentúa, el choque eléctrico debe emplearse con descargas de 400 a 500 wtts.
Flutter y Fibrilación Ventricular
Estos trastornos del ritmo, usualmente son estados premonitorios al PARO CARDIACO. Sus causas, aún no están bien precisadas, aunque la mayoría de los pacientes, las suelen presentar dentro del proceso evolutivo de una Cardiopatía Isquémica (11%), una Cardipatía Hipertensiva o Reumática Severa u otros tipos de Cardiomiopatías.
Sus mecanismos de producción, implican una profunda alteración en las funciones elec-trofisiológicas y conductoras de una zona del tejido miocárdico ventricular. La existencia de estas áreas miocárdicas, en diferentes períodos refractarios originan una desorganización acentuada de su conducción, alteración ésta, que crea multitud de focos de microentradas, que se retroalimentan eléctricamente entre sí.
Por lo anterior, se acepta que los cuadros de Fibrilación ventri-cular pueden ser originados por un impulso eléctrico durante la repolarización, (Extrasistolia Ventri-cular) fenómeno que se conoce con el nombre de R en la T.
Cuadro Clínico
El diagnóstico es esencialmente electrocardiográfico, visto éste; o bien en el osciloscopio o bien en el registro gráfico. Deben sospecharse, cuando al paciente súbitamente, dejan de percibírsele pulsos arteriales periféricos (radiales, femorales, ca-rotideos) y no se le detecta ni Tensión Arterial ni Ruídos Cardíacos.
Electrocardiograma
Flutter Ventricular
a. Los complejos QRS están aberrados, amplios y adquieren una frecuencia más regular.
b. La frecuencia oscila
Fibrilación Ventricular
entre 180a 250 por minuto, conformadas por ondas de mediana amplitud (Flutter ven-tricular).
c. No existe una clara diferenciación entre las ondas T y el segmento RST.
d. No existe ninguna evidencia eléctrica de la activación auricular (ausencia de ondas P).
e. Cuando los complejos ventriculares son abigarrados con oscilaciones ventriculares entre sí, sin evidencia de complejos QRS semio-lógicamente definidas, de ondas T o segmentos RST y con unas frecuencias mayores de 200 por minuto, hay que pensar en la Fibrilación Ventricular.
Tratamiento
Deben de reconocerse, registrándolas y poniendo en marcha los «relojes de paro», para determinar en el tiempo las probables secuelas de las mismas.
